Pytania o konieczność reprodukcji błędu pojawiają się zawsze na szkoleniach dotyczących rozwiązywania problemów. Prowadząc szkolenie, postępuję przewrotnie i to ja sam, a nie uczestnicy, zadaję takie pytania. Skoro błąd już raz powstał, to dlaczego oczekujemy ponownego wyprodukowania złej części? Zaiste, takie wymaganie może przyprawić o zawrót głowy niejednego jakościowca!
Częstym wymaganiem klienta (w ramach specyficznych wymagań) jest przeprowadzenie reprodukcji czy też symulacji powstania błędu. Klient chce mieć pewność, że dostawca zrozumiał związek przyczynowo-skutkowy i że zdefiniowane akcje będą odpowiednie do przyczyny. Dziwić może jedynie fakt konieczności stymulowania organizacji poprzez stawianie wymagania odgórnie, od klienta. Czy nam i naszej organizacji nie zależy na poprawnym procesie analizy błędu?
Z pewnością wielokrotnie mieliście okazję obserwować ponowne pojawienie się reklamacji (ten sam błąd spowodowany przez ten sam czynnik). Nie ukrywam, taka sytuacja jest mocno frustrująca i zawstydzająca. I raczej nikt nie lubi być postrzegany jak Syzyf! Ponowne wystąpienie błędu jest pochodną niepoprawnej analizy przyczyny oraz brakiem reprodukcji błędu. Dlatego warto pójść krok dalej – przekonać się, nabrać pewności i udowodnić, że nasza analiza była poprawna.
Reprodukując błąd, stawiamy niejako kropkę nad „i”. To właśnie w tym momencie uzyskujemy potwierdzenie, że dany błąd jest skutkiem działania konkretnego czynnika bezpośredniego (przyczyna bezpośrednia, direct cause). Włączając ten czynnik, jesteśmy w stanie w sposób kontrolowany spowodować powstanie danego błędu. Nadmieńmy, że nagminną nieprawidłowością jest twierdzenie, że reprodukując błąd, potwierdzamy jego wywołanie przez przyczynę źródłową (root cause).
Reprodukcja błędu potwierdza przyczynę bezpośrednią,
a nie przyczynę źródłową!
Warto wspomnieć o „fałszym przyjacielu”, który może nieźle zamieszać. Wyobraźcie sobie sytuację, w której udało się Wam odtworzyć błąd. Macie na wyjściu z procesu to samo, co w reklamacji, jednak zastosowaliście zupełnie inny czynnik bezpośredni. Wydaje się Wam, że jesteście „panami sytuacji”, wdrażacie akcje, raportujecie klientowi, a licho tylko czeka na okazję! Ten sam efekt reprodukcji zemści się przy innej przyczynie bezpośredniej. Nie jest wtedy kwestią „czy?”, ale „kiedy?”.
Zalecam również stosować reprodukcję w sposób proaktywny przy prowadzeniu APQP. Zidentyfikowane błędy w PFMEA po industrializacji procesu produkcyjnego powinny być zasymulowane czy też wywołane sztucznie w celu weryfikacji, czy błędy są wykrywane przez proces. To nic innego jak reverse FMEA (RFMEA). Przeprowadzenie tego zadania polecam powierzyć doświadczonym osobom (włączając w to zadanie operatorów z procesu, gdyż oni wiedzą najlepiej!), które lubią coś urwać, przekręcić, wymontować, zakombinować, ominąć, oszukać proces. To oni będą pentesterami w naszym procesie – przetrą szlaki w omijaniu zabezpieczeń, a tym samym zabezpieczą nas, nasz proces oraz klienta przed błędami. Warto być zatem proaktywnym!
Wracając do tytułowego pytania – czy zawsze konieczna jest reprodukcja błędu? Otóż nie. Moje doświadczenie i zbierane na szkoleniach informacje pokazują bardzo dużą rozpiętość w zakresie reprodukcji w różnych organizacjach i wyniki wahają się od 20 do 90%. Nie zalecam wykonywania reprodukcji w następujących przypadkach:
• gdy istnieje ryzyko zranienia czy też śmierci człowieka, np.: wykonując analizę powypadkową;
• gdy istnieje ryzyko zniszczenia mienia, np.: narzędzia, maszyny;
• gdy błąd jest oczywisty, np.: zapomniano wykonać jakąś czynność, pominięto operację.
Konkludując, jeśli chcemy wykonać dobrze powierzone zadania, czy to w zakresie analizy błędu, czy też w ramach pracy nad nowymi projektami – poświęćmy jeszcze parę chwil więcej na odtworzenie błędu. Wiedza i doświadczenie zdobyte w trakcie tych aktywności zaowocują w przyszłości. Nie zapomnijcie skapitalizować wiedzę w standardach – FMEA, planach kontroli czy instrukacjach!
A jeśli macie ochotę pogłębić znajomość reprodukcji błędów, zapraszam serdecznie na moje szkolenia QRQC organizowane przez SGP Training&Consulting. Do zobaczenia!
SGP- Training&Consulting
Mirosław Tarnowski
